Asuransi kesehatan: cek porsi bayar sendiri, bukan premi saja

Saat membandingkan asuransi kesehatan, angka premi biasanya paling mudah terlihat. Biaya yang mungkin muncul ketika berobat justru sering tersembunyi di balik istilah copayment, deductible, batas manfaat, dan pengecualian. Premi yang lebih ringan belum cukup untuk menyimpulkan bahwa total pengeluaran keluarga juga akan lebih ringan. Pertanyaan berikutnya adalah bagian mana yang masih harus dibayar sendiri.

Pada Oktober 2026, pemeriksaan ini relevan menjelang batas penyesuaian produk dalam POJK 36 Tahun 2025 tentang Penguatan Ekosistem Asuransi Kesehatan. Portal OJK mencatat aturan berlaku sejak 22 Maret 2026, sementara FAQ resminya menyebut penyesuaian produk yang sudah ada wajib dilakukan paling lambat 22 Desember 2026. Ini bukan pengumuman pungutan baru pada Oktober, melainkan panduan membaca pilihan biaya selama masa penyesuaian.

Pilihan tanpa pembagian risiko harus tersedia

Pasal 24 menetapkan bahwa perusahaan wajib menyediakan produk asuransi kesehatan tanpa fitur pembagian risiko. Di samping itu, perusahaan dapat menyediakan produk dengan pembagian risiko. FAQ OJK mempertegas perbedaan tersebut dari pengaturan sebelumnya. Karena itu, kalimat “semua nasabah sekarang wajib membayar sebagian klaim” tidak menggambarkan ketentuan ini dengan benar.

Jika calon pemegang polis memilih produk dengan pembagian risiko, aturan mengatur porsi sebesar 5 persen dari total pengajuan klaim. Batas maksimumnya Rp300.000 per pengajuan klaim untuk rawat jalan dan Rp3 juta per pengajuan klaim untuk rawat inap. Angka itu melekat pada fitur yang dipilih dan lingkup aturan, bukan tarif tambahan yang otomatis dikenakan kepada setiap orang yang datang ke rumah sakit.

Perusahaan juga dapat menetapkan deductible tahunan, yaitu jumlah tertentu yang menjadi tanggungan pemegang polis, sepanjang disepakati dan dinyatakan dalam polis. Menurut FAQ OJK, pilihan produk dapat memakai copayment, deductible tahunan, atau keduanya. Dua penawaran dengan premi mirip dapat memiliki pembagian biaya yang berbeda, sehingga nama fitur saja belum memadai untuk membandingkan.

Per klaim dan per tahun bukan ukuran yang sama

Copayment mengacu pada porsi per pengajuan klaim. Deductible dalam ketentuan ini berlaku tahunan. Penjelasan Pasal 24 juga menyebut nilai deductible dapat berbeda untuk rawat jalan dan rawat inap. Perbedaan satuan waktu ini penting: batas per klaim tidak boleh dibaca sebagai batas seluruh biaya selama setahun, dan angka tahunan tidak boleh langsung dianggap sebagai potongan yang diulang penuh pada setiap kunjungan.

Mintalah contoh tertulis yang mengikuti produk yang ditawarkan: satu klaim rawat jalan, satu klaim rawat inap, lalu beberapa klaim dalam tahun yang sama. Jika kedua fitur digabungkan, minta penjelasan bagaimana masing-masing diterapkan dan dicatat. Contoh dari produk lain, sekalipun berasal dari perusahaan yang sama, belum tentu mewakili ketentuan dalam polis Anda.

Artikel ini tidak membuat simulasi tagihan pribadi. Besarnya biaya yang akhirnya ditanggung bergantung pada layanan, manfaat yang dijamin, ketentuan produk, dan keadaan klaim. Nilai maksimum copayment bukan batas seluruh pengeluaran pribadi: masih perlu dilihat apakah ada deductible, layanan yang tidak dijamin, atau biaya di luar batas manfaat.

Tanpa copayment tidak berarti semua tagihan dijamin

FAQ OJK menjelaskan bahwa produk tanpa fitur pembagian risiko tetap boleh memiliki pembatasan atau pengecualian yang disepakati. Contohnya adalah penggunaan rumah sakit atau penyedia layanan tertentu. Ketentuan itu wajib dinyatakan dalam polis, dan perusahaan harus memastikan calon pemegang polis memahami syarat serta konsekuensinya. Pilihan tanpa pembagian risiko bukan sinonim dari perlindungan tanpa batas.

Pasal 20 juga mengizinkan pengecualian atau batas cakupan untuk kondisi yang sudah ada sebelum pertanggungan. Pada saat yang sama, perusahaan wajib membuat dan menyampaikan ringkasan pertanggungan agar calon pemegang polis lebih mudah mempelajari perlindungannya. Ringkasan tersebut menjadi pintu masuk untuk bertanya, bukan alasan melewatkan ketentuan polis lengkap.

Baca setidaknya manfaat yang dijamin, batas manfaat, jaringan fasilitas kesehatan, kondisi yang dikecualikan, masa tunggu jika ada, serta biaya yang menjadi tanggungan pribadi. Pisahkan pula cara layanan dibayar dari luas perlindungannya. Kemudahan administrasi tidak dengan sendirinya menghapus pengecualian atau membuat semua komponen tagihan masuk dalam manfaat.

Apa arti tenggat Desember bagi polis yang sudah dimiliki?

Tanggal mulai berlaku aturan dan tenggat penyesuaian produk adalah dua hal berbeda. FAQ OJK menjelaskan bahwa pertanggungan yang sudah ada masih berlaku sampai masa pertanggungan atau kepesertaannya berakhir. Namun, FAQ yang sama menegaskan penyesuaian produk paling lambat 22 Desember 2026. Jika ulang tahun polis melewati batas tersebut, penyesuaian pada tanggal itu harus disertai pemberitahuan kepada nasabah.

Artinya, jangan menyimpulkan bahwa semua kontrak telah berubah dengan cara yang sama sejak Maret, atau bahwa semua polis lama pasti tidak tersentuh sampai ulang tahun berikutnya. Tanyakan versi ketentuan produk yang digunakan, tanggal penyesuaian, dan pemberitahuan apa yang akan diterima. Sona tidak memeriksa kontrak individual dan tidak dapat memastikan kapan fitur suatu polis mulai berlaku hanya dari nama produknya.

Ketika menawarkan pilihan dengan dan tanpa pembagian risiko, Pasal 24 mewajibkan perusahaan menyampaikan perbandingan harga premi atau kontribusi pada awal pertanggungan atau perpanjangan. Gunakan perbandingan itu bersama manfaatnya. Potongan premi yang terlihat menarik bisa datang bersama perubahan tanggungan sendiri atau cakupan, sehingga membandingkan angka premi tanpa membaca manfaat dapat menyesatkan.

Jangan memindahkan aturan ini menjadi klaim tentang JKN

Pasal 49 mengecualikan program jaminan kesehatan nasional dari ketentuan POJK ini. Aturan ini bukan dasar untuk mengatakan bahwa seluruh peserta JKN harus membayar 5 persen setiap kali berobat. Kerja sama pembayaran manfaat antara perusahaan asuransi dan BPJS Kesehatan memang dibahas dalam aturan, tetapi itu berbeda dari mengubah aturan dasar program JKN menjadi skema copayment komersial.

Ada pula pengecualian pembagian risiko dalam Pasal 24 untuk keadaan darurat akibat kecelakaan, penyakit kritis yang dinyatakan dalam polis, serta keadaan darurat akibat keadaan kahar. Jangan memperluasnya menjadi janji bahwa semua layanan darurat atau semua penyakit otomatis ditanggung penuh. Untuk situasi medis mendesak, jangan menunda pertolongan demi menghitung biaya melalui artikel ini.

Lima pertanyaan sebelum menyetujui penawaran

• Apakah penawaran ini tanpa pembagian risiko, memakai copayment, memakai deductible tahunan, atau menggabungkan keduanya?
• Bagaimana perbandingan premi dan manfaatnya dengan pilihan tanpa pembagian risiko?
• Biaya apa yang dihitung per klaim, biaya apa yang dihitung per tahun, dan apa yang tetap berada di luar perlindungan?
• Kapan ketentuan produk disesuaikan, dan di mana perubahan serta tanggal berlakunya tertulis?
• Bisakah perusahaan memberikan ringkasan pertanggungan, contoh penerapan biaya, dan kanal penjelasan resmi yang dapat disimpan?

Daftar ini adalah alat bantu membaca penawaran, bukan anjuran membeli, mengganti, atau membatalkan polis. Oktober juga merupakan Bulan Inklusi Keuangan, yang menekankan akses layanan sesuai kebutuhan dan kemampuan masyarakat. Untuk asuransi kesehatan, akses yang berguna bukan hanya berhasil membayar premi pertama, melainkan memahami perlindungan yang dibeli dan biaya yang masih mungkin datang ketika perlindungan itu digunakan.