高額療養費、8月診療分から上限改定　「月額」と「年間」を分けて確認

高い医療費の自己負担を抑える高額療養費制度が、2026年8月診療分から変わった。厚生労働省が7月31日に更新した案内によると、一人当たり医療費の伸びを反映して月ごとの自己負担限度額を見直す一方、新たに年単位の上限を設ける。短期の治療では負担が増える場合があり、長期の治療では年間上限が新しい安全網になる。どちらか一方だけを見て「上がった」「下がった」と判断しないことが重要だ。

月額上限は多くの区分で引き上げ

例えば70歳未満で、会社員などの標準報酬月額が28万～50万円（年収換算で約370万～約770万円）の区分は、従来の「8万100円＋（総医療費－26万7000円）の1％」から、「8万5800円＋（総医療費－28万6000円）の1％」へ変わった。総医療費が100万円なら、自己負担限度額は従来の8万7430円から9万2940円となり、5510円増える計算だ。ここでいう総医療費は保険適用分の10割で、窓口で払う3割分そのものではない。

同じ70歳未満でも、標準報酬月額53万～79万円の区分は新しい月額上限が「17万9100円＋1％」、83万円以上は「27万300円＋1％」。26万円以下は定額6万1500円、住民税非課税区分は3万6900円となった。国民健康保険では標準報酬月額ではなく旧ただし書所得を使うため、年収換算だけで自分の区分を決めず、資格情報に記載された保険者へ確認したい。70歳以上には外来の個人上限もあり、別の表が適用される。

年間上限の一年は「8月から翌年7月」

新しい年間上限は暦年ではなく、毎年8月から翌年7月までの自己負担を対象にする。70歳未満では、年収換算約1160万円以上が168万円、約770万～約1160万円が111万円、約370万～約770万円が53万円、約370万円以下も原則53万円、住民税非課税区分は29万円だ。月ごとの高額療養費に届かない負担が続く人も、対象となる自己負担の合計が年間上限を超えれば、超過分の償還を受けられる。

ただし、年収約370万円以下の全員が同じ扱いとは限らない。被用者保険で標準報酬月額15万円以下と確認できた人は年間41万円が適用され、制度資料では2027年8月以降に償還するとされる。国保や後期高齢者医療にも所得判定の対応関係がある。上限へ達した瞬間に、どの窓口でも自動的に支払いが止まると決めつけず、判定と払い戻しの時期を保険者へ聞く必要がある。

多数回該当は据え置きでも、保険者変更に注意

直近12か月に高額療養費へ3か月以上該当すると、4か月目以降の限度額が下がる「多数回該当」は、今回の8月改定で金額が据え置かれた。標準報酬月額28万～50万円の区分なら4万4400円のままだ。一方、協会けんぽは、国保や健康保険組合から協会けんぽへ移るなど保険者が変わると、原則として該当月数を通算しないと案内している。転職、退職、扶養への変更が治療期間と重なる人は、加入先が変わる日とカウントの扱いを先に確認したい。

家計で確認する四つの順番

• 保険者を特定する：マイナポータルの資格情報または資格確認書で、協会けんぽ、健康保険組合、共済、国保、後期高齢者医療のどこへ問い合わせるかを確かめる。
• 区分を照合する：年齢、標準報酬月額または所得、住民税課税状況を、2026年8月～2027年7月の表に当てはめる。年収の目安だけで確定しない。
• 二つの期間を分ける：一か月の上限、多数回該当、8月から翌年7月までの年間上限を別々に記録する。保険者変更があれば前後を分ける。
• 対象外費用を外す：差額ベッド代、入院時の食事代、保険外診療などは高額療養費の対象にならない。病院の請求書で保険適用分とそれ以外を分ける。

払い戻しは加入先への手続きが必要になる場合がある。協会けんぽは通常の高額療養費支給申請書に加え、年間分の支給申請書兼自己負担額証明書の様式を公開している。別の保険者では名称や提出方法が異なり得るため、領収書や自己負担額の記録を保管し、「年間上限の申請はいつ、どの書類で行うか」「他の保険者に加入していた月の証明は必要か」を確認したい。

今回の改定は、短期治療の月額上限引き上げと、長期療養を支える年間上限の新設が同時に動く。自分の医療費を一枚の上限表だけで読むのではなく、月、直近12か月、8月から翌年7月という三つの時間軸に分ける。それが、負担増だけを見て必要な受診をためらうことも、払い戻しを当然に受けられると思い込むことも避ける現実的な確認方法になる。